Диабетическая стопа
Диабетическая стопа Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ. diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации[1]. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).
АктуальностьСиндром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.
КлассификацияПо форме• Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии• Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии• Остеоартропатическая форма o Острая стадия - рентген-негативный период- рентген-позитивный периодo Подострая стадияo Хроническая стадияПо наличию осложнений• Хроническая критическая ишемия конечности• Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)• Синдром Менкеберга• Патологический перелом• Деформация стопыГруппы рискаПримерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:• явления периферической нейропатии,• отсутствие пульса на артериях стоп,• деформация стопы,• выраженные гиперкератозы стопы,• наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.Принято выделять три группы риска:• I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.• II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.• III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.
ОбследованиеВ обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.Примерная программа обследования:1. Выполняется всем больным при каждой консультации• осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);• консультация невропатолога;• консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);• измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);• гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;• липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;• консультация ангиохирурга.3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом• рентгенография стоп;• консультация ортопеда.4. У больных с язвенными дефектами стоп• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);• рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);• общий анализ крови.
ЛечениеКонсервативное Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапииТерапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятияК базовым относятся:• профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;• подиатрический уход за стопой;• обучение больных и их родных в школе «Диабетическая стопа»;• разгрузка стопы.К дополнительным:• антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);• лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты: Диклофенак, Ибупрофен, Анальгин);• лечение нейропатии;• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;• лечение ангиопатии (путем улучшения кровотока препаратами: Пентоксифиллин, Нормовен, Агапурин, Кардиомагнил);• местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты; препараты улучшающие регенерацию, напр. мазь Стелланин-ПЭГ).ОперативноеЗапущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательстваПонятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:• вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;• оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;• ампутации и экономные резекции.Новые методы леченияВ мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании. В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные. К ним относятся:• Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;• Терапия факторами роста;• Био-механический способ;
Рекомендации больным
Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:
Что делать всегда?• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;• отказаться от курения;• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);• не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.
Что делать каждым вечером?• внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);• вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;• тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);• смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;• межпальцевые промежутки обработать водкой;• если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).
Чего не делать?• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;• не парить ноги, не мыть их горячей водой;• не пользоваться грелками;• не делать солевых ванночек;• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;• не применять средства для размягчения мозолей;• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;• не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
Когда обращаться к специалисту?• при развитии вросшего ногтя;• при ушибах, потертостях, ожогах;• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;• при потере чувствительности стоп;• при ранах любого размера и любой причины;• при язвах и нагноениях;• когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
К кому НЕЛЬЗЯ обращаться?• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует.
К кому можно обращаться?• эндокринологи и хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь;• наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений.
ПрофилактикаОсновополагающие принципы профилактики развития диабетических язв• ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;• регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;• не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);• не ходить босиком;• не использовать мозольные пластыри;• каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;• не носить носки (чулки) со швами;• никогда не надевать обувь без стелек и на босу ногу;• правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;• не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;• срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);• в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.
