Хирургическое

Диабетическая стопа Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ. diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации[1]. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие). АктуальностьСиндром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом. КлассификацияПо форме• Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии• Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии• Остеоартропатическая форма o Острая стадия - рентген-негативный период- рентген-позитивный периодo Подострая стадияo Хроническая стадияПо наличию осложнений• Хроническая критическая ишемия конечности• Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)• Синдром Менкеберга• Патологический перелом• Деформация стопыГруппы рискаПримерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:• явления периферической нейропатии,• отсутствие пульса на артериях стоп,• деформация стопы,• выраженные гиперкератозы стопы,• наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.Принято выделять три группы риска:• I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.• II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.• III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца. ОбследованиеВ обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.Примерная программа обследования:1. Выполняется всем больным при каждой консультации• осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);• консультация невропатолога;• консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);• измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);• гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;• липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;• консультация ангиохирурга.3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом• рентгенография стоп;• консультация ортопеда.4. У больных с язвенными дефектами стоп• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);• рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);• общий анализ крови. ЛечениеКонсервативное Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапииТерапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятияК базовым относятся:• профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;• подиатрический уход за стопой;• обучение больных и их родных в школе «Диабетическая стопа»;• разгрузка стопы.К дополнительным:• антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);• лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты: Диклофенак, Ибупрофен, Анальгин);• лечение нейропатии;• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;• лечение ангиопатии (путем улучшения кровотока препаратами: Пентоксифиллин, Нормовен, Агапурин, Кардиомагнил);• местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты; препараты улучшающие регенерацию, напр. мазь Стелланин-ПЭГ).ОперативноеЗапущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательстваПонятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:• вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;• оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;• ампутации и экономные резекции.Новые методы леченияВ мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании. В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные. К ним относятся:• Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;• Терапия факторами роста;• Био-механический способ; Рекомендации больным Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы: Что делать всегда?• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;• отказаться от курения;• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);• не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы. Что делать каждым вечером?• внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);• вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;• тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);• смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;• межпальцевые промежутки обработать водкой;• если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено). Чего не делать?• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;• не парить ноги, не мыть их горячей водой;• не пользоваться грелками;• не делать солевых ванночек;• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;• не применять средства для размягчения мозолей;• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;• не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины. Когда обращаться к специалисту?• при развитии вросшего ногтя;• при ушибах, потертостях, ожогах;• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;• при потере чувствительности стоп;• при ранах любого размера и любой причины;• при язвах и нагноениях;• когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп. К кому НЕЛЬЗЯ обращаться?• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует. К кому можно обращаться?• эндокринологи и хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь;• наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений. ПрофилактикаОсновополагающие принципы профилактики развития диабетических язв• ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;• регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;• не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);• не ходить босиком;• не использовать мозольные пластыри;• каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;• не носить носки (чулки) со швами;• никогда не надевать обувь без стелек и на босу ногу;• правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;• не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;• срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);• в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.  

Рак моло́чной железы́ — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания раком молочной железы. По числу смертей от рака у женщин эта разновидность рака занимает второе место. Рак молочной железы — многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов. Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы.В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1 и BRCA2; вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN.В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Основные факторы риска Факторы риска развития рака молочной железы: отсутствие в анамнезе беременностей и родов; курение (особенно, если оно начато в юном возрасте); раннее начало менструаций(до 12 лет); поздняя менопауза (после 55 лет); отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников); больные, леченные по поводу рака женских половых органов; ожирение; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; злоупотребление алкоголем; употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет. Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением её подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска. Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Следует обратить внимание на очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам моложе 40 лет, а также женщинам во время беременности и лактации, необходимо регулярно (даже при отсутствии жалоб) минимум 1 раз в год проходить бездозовое скрининговое обследование (электроимпедансная маммография). Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования. Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии. Сигналы тревоги рака молочной железы: наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах; выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией; эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы; беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы; увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов. К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия. Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2. Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания. Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии. Органосохраняющие операции – радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с удовлетворительным косметическим результатом. Лампэктомия. Радикальная секторальная резекция (по Блохину). Квадрантэктомия с лимфаденэктомией. Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Субтотальная резекция с лимфаденэктомией. Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией. Радикальные операции Радикальная мастэктомия по Маддену. Радикальная мастэктомия по Пэйти. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия. Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия. Мастэктомия по Пирогову. Простая мастэктомия Первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям: Онкогигиеническая профилактика. Биохимическая профилактика. Медико-генетическая профилактика. Иммунобиологическая профилактика. Эндокринно-возрастная профилактика. Также следует отметить, что при современных методах и своевременном лечении больные имеют реальный шанс на полное выздоровление. Кроме того, в настоящее время возможно восстановление молочных желез эндопротезами или собственными тканями. Об этом вы можете прочитать в разделе нашего сайта "Пластическая хирургия"  

  Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии заболеваемость запущенными формами от РПЖ в России остаются высокими. Факторы риска: Возраст (риск развития РПЖ возрастает с возрастом) Чрезмерное употребление животных жиров, жареного мяса и продуктов с избыточным содержанием гетероциклических аминов Семейный анамнез (риск возрастает вдвое при наличии одного родственника первой линии, у которого диагностирован РПЖ, и в 5-11 раз при наличии 2 и более родственников).  Диагностика: Основными методами диагностики РПЖ являются: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ) и биопсия предстательной железы (ПЖ) под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Биопсия ПЖ с последующим исследованием гистологического материала является обязательным методом диагностики РПЖ. Для установления диагноза РПЖ требуется гистологическое заключение. Морфологическая оценка биопсийного материала должна включать следующие параметры: Дифференцировка опухоли по Глисону с указанием первичного и вторичного балла Процент рака в биоптате и длина опухоли в биопсийном столбике Количество и процент позитивных столбиков Объём низкодифференцированного рака с градацией 4 и выше Наличие периневральной инвазии Наличие инвазии семенных пузырьков.  Гистологический тип С наибольшей частотой РПЖ представлен аденокарциномой. Гистопатологическая градация по системе Глисона осуществляется только для данного гистологического типа РПЖ.  Гистопатологическая градация (дифференцировка по шкале Глисона) Применима только для аденокарцином. Рекомендована как основная градация с учетом гистологической разнородности РПЖ. Представляет собой сумму первичного балла (грейда), отражающего степень дифференцировки преобладающего компонента опухоли и вторичного балла (2 по распространенности дифференцировка). Глисон Х – дифференцировка опухоли по Глисону не может Глисон ≤ 6 – высокодифференцированная аденокарцинома (незначительная клеточная анаплазия) Глисон 7 – умеренно-дифференцированная аденокарцинома (умеренная клеточная анаплазия) Глисон 8-10 – низкодифференцированная/недифференцированная аденокарцинома (выраженная клеточная анаплазия).  Стадирование РПЖ. Стадирование РПЖ осуществляют путем оценки основных категорий распространенности опухоли согласно системе TNM. Для оценки распространенности первичной опухоли (категория Т) используют следующие методы:  • Определение уровня ПСА сыворотки • Магнитно-резонансная томография (МРТ) • ТРУЗИ, включая экспериментальные методы (гистосканинг, эластография) • Компьютерная томография (КТ)  Для оценки состояния тазовых лимфатических узлов (категория N) используют: • Тазовая лимфаденэктомия • Лимфография, лимфосцинтиграфия • УЗИ • КТ  Для выявления отдаленных метастазов (категория М) используют: • рентгенография или КТ легких • сканирование костей • УЗИ или КТ живота и таза • КТ • МРТ, включая МРТ всего тела  Т (tumor - опухоль) описывает размер основного участка рака предстательной железы. N (nodes – узлы) описывает, распространился ли рак предстательной железы на лимфатические узлы и в какой мере. М (metastasis - метастазы) означает отдаленное распространение рака предстательной железы, например, на кости или печень.  Стадия I рака предстательной железы  На первой стадии рак предстательной железы обнаружен только в предстательной железе. Рак предстательной железы первой стадии микроскопичен; его невозможно почувствовать при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ), и его не видно на изображениях предстательной железы. Стадия II рака предстательной железы На второй стадии опухоль выросла в предстательной железе, но не распространилась за ее пределы. Стадия III рака предстательной железы Рак предстательной железы третьей стадии распространился вне предстательной железы, но только едва. Рак предстательной железы на третьей стадии поражает близлежащие ткани, такие как семенные пузырьки. Стадия IV рака предстательной железы На четвертой стадии рак распространился (метастазировал) за пределы предстательной железы на другие ткани. Рак предстательной железы четвертой стадии обычно распространяется на лимфатические узлы, кости, печень или легкие. Точное определение стадии рака предстательной железы чрезвычайно важно. Стадия рака предстательной железы помогает определить оптимальное лечение, а также прогноз. По этой причине стоит пройти экстенсивное обследование, чтобы узнать точную стадию рака. Лечение: Существует   несколько методов лечения: Активное наблюдение (отсроченное лечение, выжидательная тактика). Тактика активного наблюдения у больных РПЖ подразумевает отказ от применения каких-либо методов терапии до выявления признаков прогрессирования заболевания или его более агрессивного течения. Недостатками данного метода является вероятность невозможности последующего проведения радикального лечения при прогрессировании.  Гормональная терапия у больных РПЖ: Гормонотерапия (ГТ) в самостоятельном варианта применяется в лечении больных распространенным РПЖ .Путем блокады андрогенов удается достичь стабилизации заболевания более чем у 80% пациентов. Проведение ГТ не приводит к излечению больного, однако способствует увеличению продолжительности жизни, снижению вероятности развития осложнений, связанных с прогрессированием заболевания, а также улучшает качество жизни пациентов. Гормонотерапия   широко используется в сочетании с другими методами лечения. Такими как   хирургическое лечение и лучевая терапия. Она приводит к уменьшению объема предстательной железы, увеличению времени до прогрессирования.  Хирургическое лечение: Радикальная простатэктомия (РПЭ) является рекомендуемым методом терапии для больных локализованным РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет. Функциональные и онкологические результаты операции существенно зависят от опыта хирурга. Лучшие результаты отмечаются в крупных онкологических центрах со значительным опытом выполнения данного хирургического вмешательства. Лучевая терапия: Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ): ДЛТ наряду с хирургическим лечением является одним из радикальных методов терапии локализованного и местно-распространенного РПЖ. Многочисленные исследования продемонстрировали схожие показатели общей и безрецидивной выживаемости в подгруппах больных, получавших хирургическое или лучевое лечение. Совершенствование методов ДЛТ позволило существенно увеличить дозу излучения, подводимую к опухоли, без увеличения риска развития лучевых осложнений и реакций и, соответственно, оптимизировать отдаленные и функциональные результаты терапии. Паллиативная лучевая терапия: Паллиативная лучевая терапия может быть применена с обезболивающей целью у больных с наличием костных метастазов. У больных с единичными очагами при локализованном болевом синдроме возможно применение ДЛТ на зону изолированного поражения.