Болезни и деформации стоп


 

ТРИ отдела стопы - передний, средний, задний.

Заболевания связанные с патологией пальцев, в первую очередь бурситы и артриты (ревматоидный, подагрический и посттравматический) суставов первого пальца ("шишки", разг.).

 

 

Распространенные симптомы:

  • Боль в суставах стопы
  • Припухлость пальцев
  • Нарушение биомеханики ходьбы
  • Тугоподвижность
  • Покраснение

Деформации пальцев, как следствие поперечной распластанности стоп, представляют целый ряд патологий ("косточки", разг.):

  • Вальгусная деформация 1 пальца (Halluxabductovalgus)
  • Варусная деформация "портного" 5 пальца (Taylor`s deformation)
  • Деформации малых пальцев (пальцы колотушки, молоткообразные и когтеобразные пальцы, см. рис.)

Постановка диагноза осуществляется после осмотра и обследования, используются стандартные рентгеновские снимки в прямой и боковой проекции, дополнительными методами являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии (примеры расчетов углов деформаций).

Лечение заболеваний (деформаций) стоп осуществляется сочетанием оперативного метода и консервативной терапии в зависимости от стадии.

Методы консервативного лечения:

  • Ортезирование суставов стопы
  • Физиотерапия, мануальная терапия и массаж
  • Кинезиотейпирование

  • Подбор и использование ортопедических стелек-супинаторов для поперечного свода стопы.

 

Открытые (разрезные) операции:

  • На костях - корригирующие проксимальные и дистальные остеотомии и резекции плюсны и фаланг пальцев с последующей их фиксацией.
  • На мягких тканях - кожные пластики, иссечение бурс и невром, удаление подагрических тофусов, ревматоидных узлов, релизы суставной капсулы, транспозиции сухожилий.

 

Пример рентгенограммы правой стопы до и после открытой операции (остеотомия SCARF) на первой и пятой плюсневых костях:

Малоинвазивные (чрезкожные) операции (MIS) производятся с использованием костных боров через проколы или миниразрезы, чаще на ранних стадиях деформаций или в комбинации с открытыми техниками.

 

Такие операции позволяют сократить сроки заживления и реабилитации, далее представлены схема и рентгенограммы малоинвазивных остеотомий.

Данный тип оперативных вмешательств выполняется с использованием современного силового оборудования, фрез, сверл, боров, фиксация - при помощи винтов Барука (BOLD), скоб, спиц (см. ниже).

Специальный дизайн интракортикальных винтов создан с целью полного погружения резьбы головки в кость и позволяет не удалять их после сращения. Все импланты выполнены  из высококачественных сплавов титана, не вызывающих аллергических реакций. Множество косметических методик подразумевают чрезкожно-внутрикостную фиксацию спицей Киршнера, котрую удаляют в срок от 3 до 6 недель.

Рентгенограмма во время и после операции - сращение переломов

Метатарзалгия - боли в переднем отделе стопы и подошвенный гиперкератоз (омозолелость) возникают из-за избыточного давления головок плюсневых костей. Это происходит вследствие диспропорции баланса между точками опоры стопы при переносе веса тела. Чаще всего патология затрагивает малые лучи, преимущественно длинную 2 плюсневую кость. Сущность оперативного метода лечения состоит в укорочении и поднятии головок плюсневых костей, фиксация производится самонарезающими винтами (ниже примеры).

Первый плюснефалангововый сустав (ППФС) заслуживает особого внимания в хирургии 1 луча стопы. Учитывая биомеханические особенности прямохождения, толчковую функцию 1 пальца, движения в этом суставе крайне важны. Рассмотрим основные патологии и способы их коррекции.

Подагрический и ревматоидный артрит независимо от деформации поражают ППФС с полной или частичной потерей функции переката стопы (Египетская / Квадратная / Греческая).

    

Остеоартрит (артроз) первого ПФС, следствием которого является Hallux Rigidus Limitus (ригидный 1 палец - патология ограничивающая нормальный объем движений) развивается так же в зависимости от типа стопы(см. выше), длинная 1 плюсневая кость и 1 палец являются предрасполагающими факторами. На начальных этапах болезни корригирующие остеотомии остаются актуальным методом оперативного лечения.

Резкое сужение суставной щели признак ограничения движений.

Резекция экзостозов (костных выростов) и остеотомия обязательны.

 

В поздних же стадиях заболевания применимы следующие способы лечения:

  • Эндопротезирование ППФС (замена сустава) - постановка импланта с целью вернуть необходимый двигательный стереотип.

  • Артродез - (arthrodesis; от греч. arthron — сустав и desis — связывание) способ замкнуть ППФС, создав полную неподвижность в условном физиологическом положении, сохранив небольшой перекат при ходьбе. В исключительных случаях когда эндопротезирование невозможно, а остеотомия и резекция экзостозов уже не актуальны, а так же при определенных заболеваниях, таких как например ревматоидный артрит, артродез первого ПФС является операцией выбора (используются винты и пластины, примеры ниже).

     

    Реабилитация после вышеперечисленных операций на переднем отделе стопы начинается после первой перевязки (внешний вид стопы до и после).

    Обувь, используемая после операции, позволяет разгрузить передний отдел стопы и начать ходить в первые дни после коррекции (ботинки Барука).

  • Ношение специальной обуви обычно занимает 3-4 недели, в редких случаях срок продляется до 6 недель с момента операции.
  • После заживления ран пациенты могут носить повседневную обувь, туфли с каблуками разрешается надевать через 2 месяца.
  • Тяжелые физические или спортивные нагрузки возможны в срок от 3 до 6 месяцев, что определяется индивидуально.
  • Отек после операций на стопах держится довольно долго (иногда до полугода), поэтому соблюдение щадящего режима в раннем послеоперационном периоде обязательно - местные холодовые аппликации и минимизация ходьбы в первые дни.
  • Гипс не используется, мы ограничиваемся наложением мягких фиксирующих повязок.
  • Швы снимаются через 2-3 недели после операции.
  •  

    Неврома Мортона является еще одним заболеванием переднего отдела стопы и характеризуется болями, жжением в межплюсневых и межпальцевых промежутках, дискомфортом, покалыванием, онемением, иногда ощущением новообразования.

    В связи с ущемлением нерва между головками плюсневых костей, возникшим вследствие поперечного распластывания стопы или других причин, существует несколько   способов консервативного лечения: ношение ортопедической обуви, физиотерапия, использование кортикостероидов, местных анестетиков. При неэффективности возможно проведение операции - иссечение периневрального фиброза и участка дорзального пальцевого нерва, рассечение межплюсневой связки, так же возможна остеотомия 3 или 4 плюсневых костей.

    Средний отдел стопы

    Плосковальгусная деформация стоп - это уплощение, преимущественно продольного свода стопы (средний отдел завален внутрь), абдукционно-пронационное положение переднего и вальгусное положение заднего отдела стопы, т.е. пятка и пальцы смотрят наружу (см. ниже).

    Причины: перенесенная травма, воспалительные, нейромышечные и врожденные заболевания. Но чаще всего это синдром гиперэластичности (Ehlers-Danlos Syndrome) и слабость сухожильно-мышечного аппарата. Лечение начальных стадий (1 и 2) может быть консервативным: после обследования (плантографии) и выяснения степени плоскостопия, возможна коррекция индивидуальными стельками, ношением ортопедической обуви.

    При плоской стопе (3 и 4 степень) показано хирургическое вмешательство.

    Подтаранный артроэрез (arthroereisis – от греч. «artros» и «ereido» - укреплять, подпирать суставы) - операция заключается в постановке специального импланта через мини разрез в sinustarsi, блокирующего "соскальзывание" таранной кости с пяточной.

    Такие операции обладают возрастным ограничением (до 35-40 лет по данным различных авторов) и наилучшие результаты наблюдаются в детском и юношеском возрасте, когда эндортез может работать до завершения роста (17-18 лет). У взрослых пациентов удаление импланта обязательно через 1-1,5 года после установки. Стоит заметить, что за время нахождения импланта в синусе, стопа запоминает заданную коррекцию, и после его удаления сохраняет свою форму. После оперативного вмешательства не накладываются жесткие повязки, полноценно двигаться и наступать на ногу возможно уже на 5-7 сутки, швы снимаются на 10-12 день.

    Существует два основных вида имплантов, первый - "пистолетного" типа, сердечник  из титанового сплава покрытый высокопрочным полиэтиленом.

    Второй - "вкручиваемого" типа, с резьбой, из аналогичного сплава. В обоих случаях под каждую стопу подбирается соответствующий размер импланта. Операция длится от 20 минут до получаса. Примеры послеоперационных снимков (см. ниже).

    При дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ) вышеописанная методика подтаранного артроэреза применяется также в сочетании с сухожильной пластикой. После постановки диагноза проводится операция: через 3-5 см разрез на уровне ладьевидной кости, накладывается гофрирующий шов на СЗББМ, либо транспозиция сухожилия длинного сгибателя пальцев с натяжением СЗББМ. Что же делать пациентам, возраст которых уже не позволяет использовать подобные методы? Решение есть: разработан ряд оперативных вмешательств, направленных на поддержание продольного свода путем создания неподвижности в суставах медиальной колонны среднего отдела стопы.

    Артродезы среднего отдела стопы:

    §  Операция Лапиду (P.W. Lapidus) заключается в проксимальной корригирующей остеотомии 1 плюсневой кости в сочетании с артродезом первого плюсне-клиновидного сустава при его гипермобильности.

    §  Ладьевидно-клиновидный артродез

    §  Таранно-ладьевидный артродез, и их сочетания.

    В настоящее время в современной клинике используются самые стабильные конструкции, позволяющие сократить срок сращения, такие как например IO-FIX- компрессирующая система связываемых винтов (см выше).

    Мини пластины с угловой стабильностью для фиксации мелких суставов.

     

     

     

     

    Задний отдел стопы

     

    Эквиноварусная деформация стоп (pescavus - полая стопа) - это неправильное положение стопы, при котором внутренняя сторона стопы приподнята и подогнута внутрь, наружная опущена вниз, пальцы и пятка отклонены кнутри, является противоположностью плосковальгусной.

      

    Причинами, как правило, являются последствия врожденного заболевания, перенесенная в детстве косолапость; посттравматические изменения - повреждение седалищного, малоберцовых нервов, гнойно-деструктивные процессы в стопе, последствия вывихов и переломов на уровне голеностопного сустава или других суставов стопы.

    Лечение представляет собой целый комплекс последовательных оперативных и консервативных методик. Это вмешательства на костях и суставах заднего отдела: медиализирующие корригирующие остеотомии пяточной кости, артродезирование сопряженных с пяточной костью суставов, так называемые двух и трехсуставные артродезы (см ниже).

    В послеоперационном периоде необходимы полужесткие или жесткие пластиковые повязки или ортезы, сроки иммобилизации варьируют от 4 до 8 недель, опора на стопу запрещается на срок от 6 до 12 недель в зависимости от степени сложности операции.

    Реабилитация после хирургических вмешательств при патологиях среднего и заднего отделов стопы включает в себя стандартные меры: физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж. Обязательным дополнением является кинезиотейпирование.

    Болезнь Хаглунда - (остеохондропатия бугра пяточной кости или апофизит), характеризуется болями, припухлостью, уплотнением, деформацией и шероховатостью на уровне пяточного бугорка, рядом с местом прикрепления Ахиллова сухожилия (ретрокальканеальный бурсит или энтезит). Причины появления до конца не выяснены, наиболее вероятно появление деформации во взрослом возрасте связано с травмами и перенапряжением (повторяющейся микротравматизацией).

     

    Если консервативная терапия не имеет должно эффекта применяется хирургическое лечение - резекция пяточного бугра и удаление костных и мягкотканных разрастаний, коррекцию возможно выполнить как открытым способом через разрез, так и эндокопически - через проколы (бурсоскопия).

     

    Пяточная шпора (плантарный фасциит или инсерциит) - воспалительно-дегенеративные изменения подошвенного апоневроза в месте его прикрепления к пяточной кости, следствием которых нередко является появление костных выростов (остеофитов) в этой области, сопровождающиеся острым болевым синдромом.

    Наилучшим методом лечения признана экстракорпоральная ударно-волновая терапия - неинвазивный амбулаторный метод (см выше).

    Не редки случаи хронического запушенного процесса, при которых применима фасциотомия - малоинвазивный метод, проводимый зачастую эндоскопически (под видеоконтролем), рассечения подошвенного апоневроза в области прикрепления к пяточной кости на 1/3 часть. Целью вмешательства является снятие напряжения фасции и как следствие исчезновение боли.

     

    Голеностопный (берцово-таранный) сустав - соединяющий стопу (таранную кость) и голень (малую и большую берцовые кости), относится к категории крупных суставов, сложный по строению и блоковидный по форме. Затронем некоторые патологии, связанные с деформациями, и способы их коррекции.

     

    Нестабильность голеностопного сустава - патология в большинстве случаев наружная и вызванная травмой. Хронический подвывих стопы кнутри. При обследовании выявляется разрыв или несостоятельность наружных связочных структур голеностопного сустава.

    Оперативный метод восстановления связочного аппарата:

    • открытый способ - шов или пластика комплекса связок (Evans procedure, перемещение сухожилий малоберцовых мышц и др.
    • артроскопический способ - операция Брострома (Broström procedure) и ее модификации с использованием анкеров (якорных фиксаторов, см ниже).

    В послеоперационном периоде конечность иммобилизируется на 3 недели, затем пациенты проходят стандартный курс реабилитации, профессиональные спортсмены приступают к активным тренировкам с нагрузками через 3 месяца.

     

    Остеоартрит голеностопного сустава (крузартроз) - дегенеративно-дистрофическое заболевание, затрагивающее все структуры сустава и околосуставные ткани, вызывающее его деформацию и, как следствие, ограничение движений и боль. Причиной может быть перенесенная травма, наличие хронического заболевания, нарушение биомеханики ходьбы вследствие других причин.

    В начальных стадиях консервативные методы лечения оправданы, в более поздних применим артроскопический лаваж сустава, при запушенных формах артроза возможно только радикальное хирургическое лечение:

    Эндопротезирование - резекция поврежденных хрящевых поверхностей и замена пар трения на металлические с полиэтиленовым вкладышем.

    Рентгенограмма и внешний вид эндопротеза голеностопного сустава

    Этот вид операций набирает обороты в России, в отличие от протезирования тазобедренного и коленного суставов, применяемого много лет. Это сложный дорогостоящий и высокотехнологичный вид медицинской помощи доступен только в специализированных ортопедических отделениях современных клиник.

    Артродез голеностопного сустава представляет собой оперативное его обездвиживание с установкой стопы в среднефизиологическом положении. Подвижность в суставе становится невозможной, но после операции прекращаются боли. Компенсация объема движений происходит за счет других суставов стопы. Это не приводит к значительному расстройству функций конечности.

    Рентгенологическое отличие нормы (А) от остеоартроза (В)

    Разработаны различные способы остеосинтеза и множество металлоконструкций для его проведения. После обработки хрящевых поверхностей и, нередко, остеотомии малоберцовой кости суставные поверхности сближают и фиксируют:

    • интракортикальными винтами и предизогнутыми пластинами,

    • интрамедуллярными блокируемыми штифтами,

    • аппаратами внешней фиксации (напр. КДА Илизарова),

    • комбинацией конструкций и фиксацией так же и подтаранного сустава.

    Длительный процесс сращения занимает от 3 месяцев до полугода, в это время пациент вынужден не наступать или дозировано нагружать оперированную конечность и пользоваться костылями.

    Диабетическая стопа - это комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии микро- и макроангиопатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации.

    Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов (внешний вид на схеме и клинический пример).

    Лечение этого синдрома всегда должно быть комплексным, консервативные методы включают в себя: разгрузку стопы, лечение ангио- и нейропатии, местное лечение язв, антибактериальная терапия в случаях присоединившейся инфекции. К новейшим методам относятся: экстракорпоральная ударно-волновая терапия, применение факторов роста и стволовых клеток, метод плазменной струи. Оперативные методы: ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, эндартерэктомия, аутовенозное шунтирование, остеотомии костей как метод снятия нагрузки с язвенного дефекта подошвенной поверхности, экономные резекции, некрэктомии и ампутации.

    Стопа Шарко (Jean-Martin Charcot) - деструктивная, диабетическая, неинфекционная нейроостеоартропатия стопы, сопровождающаяся неврологическим дефицитом, приводящая к анатомическому разрушению костей и связок, к деформации стопы и развитию язвенных деффектов.

    В силу своей редкой встречаемости небольшое количество хирургов имеют опыт лечения этого заболевания. В зависимости от стадии процесса выбирается вид терапии. Хирургическое лечение - резекция расплавленных костей стопы и металлоостеосинтез (артродез разрушенных суставов).

    Рассматривая все части стопы и сопряженный с ней голеностопный сустав, можно недооценить полноту каждой взятой по отдельности патологии. Перед выбором способа лечения необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, полноценное обследование, оценка статики и динамики ходьбы.

    В настоящее время ни для кого не секрет насколько велико влияние болезни и деформации стопы на появление болей и сопутствующих проблем в коленях, бедрах, спине и плечах. Поэтому ваши стопы просто необходимо исследовать, диагностировать и лечить!

    Текст и иллюстрации предназначены исключительно для информирования о заболеваниях и возможностях их лечения. Не забывайте: самолечение может навредить Вашему здоровью.




    Врач-травматолог-ортопед
    НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Воронеж-1 ОАО «РЖД»
    Генюк Юрий Владимирович



Похожие направления




Специалисты данного направления

Генюк Юрий Владимирович

Должность: 
Врач-травматолог-ортопед высшей категории
Подробнее

Токарь Владимир Анатольевич

Должность: 
Заведующий травматолого-ортопедическим отделением. Руководитель центра травматологии и ортопедии НУЗ «ДКБ»
Подробнее

Заболевания

Гастроэнтерология
Радиология

Стоматология


Новости

В НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Воронеж -1 началась прививочная кампания по вакцинации против гриппа 2018
  14 сентября 2017г. одним из первых прошел вакцинацию начальник Юго-Восточной железной дороги, филиала ОАО «РЖД»- Анатолий Иванович Володько, призвав своих заместителей и руководителей последовать его примеру.



Телемедицина

2015-01-21
Особенности контроля гликемии в учреждениях, оказывающих экстренную и плановую медицинскую помощь


Карта сайта
Яндекс.Метрика
 

Болезни и деформации стоп